Wiegendood

Minder kans op wiegendood.
De lijst met belangrijkste adviezen.

Zorgkrant, Tgen (2004)- Waarschijnlijke identificatie gen voor wiegendood.

Amerikaanse onderzoekers van het Translational Genomics Research Institute (TGen) in Phoenix en e Clinic for Special Children in Strasburg, Pennsylvania hebben een gen geïdentificeerd dat verantwoordelijk is voor een primaire vorm van wiegendood, dat sudden infant death syndrome (SIDS) wordt genoemd.

De onderzoekers hebben de nieuwe variant van wiegendood beschreven als sudden infant death met dysgenese van de testes, oftewel SIDDT. “SIDS was een verzamelnaam voor onbegrepen sterfgevallen van jonge kinderen. De ontdekking van dit gen verschaft duidelijkheid over de genetische oorzaken van wiegendood. SIDDT is een eerste genetische subklasse van wiegendood”, aldus hoofd onderzoek dr. Dietrich Stephan van TGen.

De onderzoekers onderzochten patiënten met SIDDT uit een klein Amish dorp in Pennsylvania. Gedurende twee generaties hadden negen gezinnen al 21 kinderen verloren aan de ziekte. Alle kinderen stierven voor hun twaalfde maand aan een plotselinge hart- en ademhalingsstilstand. Dit suggereerde een genetische basis voor wiegendood. Bij controles door grote medische centra werden geen abnormaalheden aangetoond.

Mannen met SIDDT hebben onderontwikkelde testes. Vrouwen zien er normaal uit en hebben normale vrouwelijke hormonen. Ondanks deze verschillen overleden jongens en meisjes met SIDDT plotseling op dezelfde leeftijd.

De wetenschappers analyseerden het DNA van vier van deze kinderen, hun ouders, broertjes en zusjes, en verdere familie. Het in kaart brengen van het gen en het identificeren ervan was binnen twee maanden gereed. Ze vonden een afwijking op chromosoom 6. Het gaat om het gen TSPYL dat tot expressie komt in de hersenstam en de testes. Dit gen is mogelijk verantwoordelijk voor het plotselinge overlijden van deze kinderen. Alle aangedane kinderen hebben twee abnormale kopieën van het gen en de ouders zijn beiden drager.

De resultaten van het onderzoek zijn deze week gepubliceerd in het tijdschrift Proceedings of the National Academy of Sciences van 20 juli 2004.

Wim Köhler (2002). Bo had slaapapnoe - Achtergehouden hersenen geven toch nog doodsoorzaak prijs. NRC 20 april 2002, p. 37.

De hersenen van het aan wiegendood overleden meisje Bo Hermsen die, zonder dat de ouders het wisten, in het ziekenhuis waren achtergebleven, hebben toch nog de waarschijnlijke doodsoorzaak prijsgegeven.

Yvonne en Richard Hermsen ontdekten ruim een jaar geleden dat het hart en de hersenen van hun overleden dochtertje Bo op de afdeling pathologie van het Leids Universitair Medisch Centrum in Leiden waren achtergebleven. Twee maanden daarvoor hadden ze toestemming gegeven voor een sectie, want ze wilden weten waaraan hun dochtertje was overleden. Maar niemand had hen verteld dat na de kortdurende sectie de hersenen en het 'hart-longblok' niet in het lichaampje waren teruggeplaatst en voor verder onderzoek in het laboratorium waren achtergebleven.

Toen de Nederlandse kinderpatholoog Nick van Velzen begin februari 2001 in Liverpool in opspraak kwam, omdat hij de organen van honderden kinderen zonder toestemming van de ouders zou hebben achtergehouden, informeerden Yvonne en Richard Hermsen zelf bij het ziekenhuis. De relatie daarmee stond toch al onder spanning, omdat ze er steeds nauwelijks in slaagden de behandelend kinderarts te spreken te krijgen en omdat de patholoog niet met hen wilde praten. Ze vertelden hun verhaal aan NRC Handelsblad ('Het hart van Bo', Zaterdags Bijvoegsel, 17 maart 2001).

De gepensioneerde hoogleraar kinderpathologie J. Huber bemiddelde tussen het ziekenhuis en de ouders. En hij probeerde hun vragen naar het hoe en waarom van het overlijden van Bo te beantwoorden. Dat leidde tot verder onderzoek. Huber: "De ouders vertelden me op een gegeven moment dat in de familie van de moeder drie mensen slaapapneu hebben". Slaapapneu is stilstand van de ademhaling in de slaap. Het kan ontstaan tijdens de slaap als de verslapte luchtpijp wordt dichtgedrukt, maar ook doordat het ademcentrum in de hersenen niet goed werkt. Dit laatste heet centrale apneu. Huber: "Toen de ouders me over slaapapneu vertelden dacht ik aan Hannah Kinney, een professor in de neuropathologe aan het Children's Hospital van Harvard Medical School in Boston. Zij heeft grote ervaring met het ontrafelen van afwijkende hersenontwikkeling van doodgeboren en pasgeboren kinderen. Zij heeft ook veel onderzoek gedaan naar slaapapneu bij wiegendoodkinderen. De ouders stemden toe, nu de hersenen van hun kindje er toch nog waren, om Kinney te vragen specifiek onderzoek te doen."

Eind 2001, ruim een jaar na het overlijden van Bo, stuurde Kinney haar bevindingen naar Huber. Bo Hermsen had veel te weinig cellen in de nucleus arcuatus, schreef ze. De nucleus arcuatus is een langgerekt, plat, twee centimeters groot gebiedje in het verlengde ruggenmerg. Huber: "Daarin liggen cellen die reageren op het kooldioxidegehalte van het bloed. Vandaar uit wordt de ademhaling aangestuurd. Bij te veel kooldioxide in het bloed gaat daardoor de ademhalingsfrequentie omhoog." Als die kern niet goed is aangelegd werkt dat regelmechanisme van de ademhaling niet goed. Verder vond Kinney in de witte stof - de hersengedeelten met zenuwuitlopers die de zenuwcellen in de grijze stof onderling verbinden - van de onderzochte hersenen een celsoort die daar bij een kind van bijna twee niet meer mag voorkomen. Deze subplate neurons gidsen tijdens de ontwikkeling van de hersenen, als veel zenuwverbindingen worden aangelegd, de uitlopers van zenuwvezels naar de witte stof. Maar na gedane arbeid moet het lichaam ze afbreken.

Als derde afwijking vond Kinney tekenen van eerder zuurstoftekort. Bo was waarschijnlijk al een paar keer aan de dood ontsnapt, met zichtbare hersenschade als gevolg. Huber: "Mij intrigeert altijd waarom dan juist deze keer zo'n kind wel de dood vindt. Dit kind is kennelijk nader en nader aan de afgrond gekomen en heeft die uiteindelijk bereikt toen de restcapaciteit te ver was afgenomen en er even een vermeerderde kwetsbaarheid bestond. Dat kan een lichte virusinfectie zijn geweest. Dat beantwoordt wellicht de vraag hoe het komt dat dit kindje toch nog 23 maanden is geworden, ondanks een aangeboren afwijking."

Voor Huber is het alsnog een voorbeeld van hoe de kennis over wiegendood toeneemt: "Wat er verder ook voor onverkwikkelijke zaken zijn gepasseerd: het laat zien hoe belangrijk sectie is. De ouders hebben er iets aan gehad en dit onderzoek heeft de geneeskunde in algemene zin vooruit geholpen. Maat ondertussen loopt het aantal secties terug en hebben de pathologen een slechte naam.

"We zijn blij dat die apneu er uit is gekomen. Het is niet voor niets geweest", zegt Yvonne Hermsen, hoogzwanger van haar tweede kind. "Maar het is een lange weg geweest. Je wordt er op het laatst gek van. Je krijgt het niet zomaar. Ik ben er voor dat er sectie wordt verricht. Maar ik ben tegen onduidelijkheid daarover. Vorig jaar hadden we ernstige klachten over het ziekenhuis. Die hebben we nu niet meer. Dokter Feith helpt ons echt aan alle kanten. Maar toen Bo was overleden waren ze over sectie en over het uitnemen van organen heel onduidelijk. Ik neem ze niet kwalijk dat ze Bo's organen eruit hebben gehaald. Dat hoort bij de sectie. Maar ik neem ze wel kwalijk dat ze het niet hebben gezegd."

Dr. S. W. W. Feith, hoofd van de polikliniek kindergeneeskunde van het LUMC: "De dienstdoende arts-assistent die de ouders destijds heeft opgevangen heeft zich erg aangetrokken wat er toen mis is gegaan. Het belangrijkste wat wij hebben veranderd ligt in de begeleiding en de supervisie van arts-assistenten."

Drie maanden geleden, ruim een jaar na het overlijden van Bo hebben Yvonne en Richard Hermsen de achtergehouden organen van Bo alsnog begraven. Hart, longen en hersenen zijn, op een paar microscopische coupes na, in een kistje bij Bo, in haar graf geplaatst.

"Toen we in januari de orgaantjes gingen ophalen hadden we twee mensen van de uitvaartvereniging meegenomen om te kijken of alles er was. Het ziekenhuis had alles in plastic verpakt. Maar dat wilden wij niet. Wij wilden de orgaantjes gewoon in het kleine kistje dat we mee hadden genomen."

De uitslag van de gespecialiseerde sectie van hun aan wiegendood overleden kind Bo heeft grote gevolgen voor het tweede kind van Yvonne en Richard, want misschien komt er een erfelijke afwijking in Yvonne's familie voor. Yvonne Hermsen: "We weten nu dat het apneu is en daar zijn we blij om, maar daarna merk je dat ze daar eigenlijk ook nog niet veel van weten. De onderzoeken zijn nog bezig en bij genetica weten ze nog niet hoe het zit. Er zijn wel erfelijke vormen van slaapapneu bekend. Mijn vader, zijn twee broers en zijn drie zussen hebben het eigenlijk allemaal in meer of mindere mate. Mijn broer heeft zich nu net laten onderzoeken. Die krijgt binnenkort de uitslag. Na de bevalling laat ik me zelf ook onderzoeken."

MONITOR

De baby, die volgende maand zal worden geboren, zal acht weken na zijn geboorte worden onderzocht door professor A. Kahn van het universitair kinderziekenhuis in Brussel. Kahn is gespecialiseerd in de diagnostiek van slaapapneu bij kinderen. Die eerste weken slaapt de baby bewaakt door een monitor. Yvonne: "Die gebruiken we liever niet, maar in dit geval ben je als ouder afhankelijk van medici en apparaten. Want apneu zie je niet aan een kind. Bo was een levendig en spontaan meisje dat nergens in achter bleef. Je moet dan steeds drie plakkers op de borst van het kind plakken. Zo denk je er steeds weer aan. Maar ja, misschien wen je er ook wel snel aan en wordt het net zo gewoon als het wisselen van een luier." Wat Huber betreft heeft dit drama voor de ouders zo toch nog een goede afloop gehad: het helpt om het risico voor de nieuwe baby te verlagen. Huber: "En Kinney was wetenschappelijk gezien ook erg blij. Deze familie kan wel eens een sleutelfamilie worden voor het vinden van een oorzaak, wellicht de genetische oorzaak, van deze vorm van slaapapneu."

Toch is deze doodsoorzaak tijdens de eerste, bedoelde sectie in een academisch ziekehuis niet gevonden. Was dat fout? Feith: "Dit is zo nieuw, je kunt niet zeggen dat dit al standaard is bij een sectie van een wiegendoodkind. De vakliteratuur ritselt niet van de artikelen over deze apneu."

Huber aarzelt: "Het had gekund, maar dan moet er wel een gespecialiseerde patholoog aan de slag die weet waar hij moet kijken. Kijk, bij wiegendood wordt altijd een coupe gemaakt van het deel van de hersenstam waar de olijfkernen liggen. Dan heb je altijd ook de nucleus arcuatus in je preparaat, want die ligt daarnaast. Je moet alleen wel weten hoe je daar naar moet kijken om te zien dat er weinig cellen in liggen. Maar aan de andere kant: die routine was er niet. Ik heb de Nederlandse kinderpathologen een paar weken geleden over dit kind verteld. Nu weten ze dat in die nucleus arcuatus soms de waarschijnlijke doodsoorzaak van een wiegendoodkind is te vinden."

QT-hartafwijking is inderdaad oorzaak van wiegendood.

Het vermoeden dat een deel van de baby's die aan wiegendood zijn gestorven leed aan het lange-QT-syndroom is bevestigd bij een jong kindje dat door zijn ouders ternauwernood van de wiegendood werd gered (The New England Joumal of Medicine, 27 juli).
Als je niet meer weet waar de Q en T in het ECG voor staan klik dan hier.
Op 19 oktober 1995 vond een echtpaar hun 44 dagen oude baby blauw aangelopen, niet ademend en zonder polsslag in zijn wieg. Ze raceten ermee naar de eerste hulp. Een ECG wees op een hartritmestoornis (ventrikelfibrilleren). Na een aantal reanimatieshocks herstelde het hartje zich, maar het hartritme bleef abnormaal. De baby leed aan het lange-QT-syndroom, eenvoudig meetbaar op het ECG door de lange tijd die verstrijkt tussen het benedenwaarts gericht Q-piekje en de naar boven lopende T-golf.
Het lange-QT-syndroom is een vaak over het hoofd geziene aangeboren afwijking. Vanouds onderscheiden cardiologen twee verschillende vormen. Bij het zeldzame Jervell-Lange-Neilson syndroom zijn de patiënten ook doof. Mensen met het Romano-Ward syndroom hebben alleen een verhoogde kans op hartritmestoornissen, die soms dodelijk zijn, maar er ook voor zorgen dat een patiënt vaak flauw valt. Inmiddels zijn er al mutaties in vier verschillende genen gevonden die ieder op zich het syndroom veroorzaken.
Het op het nippertje geredde kind kreeg twee hartmedicijnen (een b-blokker en mexiletine tegen ritmestoornissen). Drie jaar later was het kind gezond. Zijn ECG vertoonde een iets verlengd QT-interval. Een speurtocht naar de erfelijke oorzaak leverde een afwijking op in het gen SCN5A. Dat codeert voor een eiwit van een natriumdoorlatend kanaaltje in het omhullende membraan van de hartspiercellen. De samentrekking van de hartspier gaat iedere keer gepaard met een stroompje natriumionen door het celmembraan. Een weerbarstig natriumkanaaltje kan het elektrische proces bij iedere hartslag zo verstoren dat een hartritmestoornis ontstaat.
De onderzoekers van de Universiteit van Pavia hadden al eerder een verhoogde kans op wiegendood bij baby's met het lange-QT-syndroom vastgesteld. Bij 34.000 pasgeboren baby's namen ze 19 jaar geleden een ECG op. De helft van de kinderen uit die groep die aan wiegendood overleed had een verlengd QT-interval. Zij pleiten ervoor om van alle pasgeborenen een ECG op te nemen, omdat met medicatie het lange-QT-syndroom onder controle is te houden.
Wim Köhler (2000).

De vorm van het normale elektrocardiogram.

Het elektrisch beeld van de hartcyclus is weergegeven op bijgaand schema. De betekenis van uitslagen en tijdintervallen is als volgt:

P-top.
Deze top geeft weer de elektrische activiteit van de prikkel die ontstaat in de sinusknoop en wordt voortgeleid door de boezems.
Zijn er P-toppen aanwezig, en zijn ze normaal van vorm en grootte, dan mag men aannemen dat de prikkelvorming begonnen is in de sinusknoop; ontbreken deze toppen of zijn ze anders van vorm, dan wil dat zeggen dat de prikkel afkomstig is van ergens buiten de sinusknoop.

P-R interval.
De tijd tussen het begin van de P top en het begin van het QRS complex wordt aangeduid als het P-R interval. Het geeft de tijd weer die de prikkel nodig heeft om van de sinusknoop via de boezems en de AV knoop, de kamers te bereiken.
Dit interval duurt normaal korter dan 0,20 seconden. Is het P-R interval langer dan 0,20 seconden, dan kan men aannemen dat de geleiding vertraagd wordt in de AV knoop. In sommige gevallen is het P-R interval ongewoon kort (minder dan 0,10 seconden). Dit betekent dat de stroom de kamers bereikte via een kortere-dan-normale weg (Wolff-Parkinson-White syndroom).

QRS complex.
Deze uitslagen geven de depolarisatie van de kamerspier weer, dus de tijd die nodig is voor complete kameractivering waarbij de prikkel zich verspreidt door de bundel van His en zijn takken. Het complex bestaat achtereenvolgens uit een neerwaartse uitslag (Q-top), een grote opwaartse uitslag (R-top) en een tweede neerwaartse uitslag (S-top).
De normale duur van dit complex is minder dan 0,12 seconden. Is deze verlengd dan wijst dit op een vertraagd, abnormaal activatie-mechanisme van de kamers (bv. een bundeltakblok).

S-T segment
Dit interval omvat de tijd tussen de beëindiging van de depolarisatie en het begin van de repolarisatie (herstel) van de kamerspieren. Het segment kan verhoogd of verlaagd zijn wanneer de spier op de een of andere manier beschadigd is (bv. acuut myocardinfarct) waardoor de herstelfase vertraagd wordt.

T-top. Deze top geeft de herstelfase weer na de kamercontractie. Is de repolarisatie abnormaal, gewoonlijk door weefselbeschadiging of ischemie, dan kunnen de toppen zich omkeren.

Door deze topvormen en tijdsintervallen te analyseren kan men bepaalde conclusies trekken die bijzonder veel indirecte informatie verstrekken over het hart. Het is van belang zich te realiseren dat het elektrocardiogram (ECG) niet de werkelijke conditie of het werkelijke functioneren van het hart voorstelt; het is slechts een weergave van de elektrische activiteit van het hart. Al is er een hartziekte dan kan tóch het ECG volledig normaal zijn, tenzij het ziekteproces de elektrische krachten verstoort. De toepassing van de elektrocardiografie heeft in veel opzichten waarde, maar het grootste belang ligt wel bij het diagnostiseren van het acute myocardinfaret en bij het vaststellen van abnormale ritmen.
Terug

M.v.g. G. Nevenzel.

Overzicht van onderwerpen.