IVF

In Vitro Fertilisatie.

Kennis: Voortplantingsgeneeskunde

Steeds meer kindjes uit de vriezer

Medisch of praktisch: het kan handig zijn om zaadcellen, eicellen of embryo's in te vriezen voor later. Eenvoudig is het niet.

In de vakliteratuur worden ze cryo-kinderen genoemd: kinderen uit de vriezer. Ze zijn geboren uit zaadcellen, eicellen of embryo's die in de vrieskou zijn bewaard. Hun aantal neemt snel toe, blijkt uit een recent artikel in Human Reproduction: nu al gaat het om een kwart van de 3,5 miljoen baby's die na kunstmatige voortplanting ter wereld zijn gekomen.

In vaten met vloeibare stikstof, bij een temperatuur van -196 graden Celsius, worden alle biologische processen, stilgelegd en treedt er geen veroudering op. Dat kan om verschillende redenen handig zijn. Er kan een een medisch argument zijn: voor jonge mannen en vrouwen die vanwege kanker of een andere ernstige ziekte moeten worden behandeld, betekent het invriezen van geslachtscellen het behoud van hun vruchtbaarheid. Het kan ook praktisch zijn: om meerlingzwangerschappen te voorkomen, wordt na een reageerbuisbevruchting steeds vaker nog maar een embryo teruggeplaatst waarna de overige embryo's worden ingevroren voor een eventuele nieuwe poging.

Vorige week werd duidelijk dat er ook een sociale reden mogelijk is: vrouwen met een kinderwens maar zonder partner kunnen zo hun moederschap uitstellen. Het Amsterdamse AMC wil vrouwen tot hun 50ste die kans geven.

Gynaecologen en hoogleraren die zich bezighouden met voortplantingsgeneeskunde, wijzen erop dat hun werk met veel onzekerheden is omgeven. 'Mogelijk zien we pas over dertig jaar de gevolgen van technieken die we nu introduceren', zegt Bart Fauser (UMC Utrecht). Arnold Simons (UMCG, Groningen) zegt: 'Wie weet wat we aanrichten? Kunnen de kinderen die nu worden geboren, straks zelf kinderen krijgen en zijn die wel gezond? De groep is nog te klein en te jong om er iets over te kunnen zeggen.'

Internationaal hebben de ontwikkelingen rond cryopreservatie (het bewaren van ingevroren lichaamsmateriaal) elkaar in drie decennia in straf tempo opgevolgd. Het begon dertig jaar geleden met sperma en embryo's. Kort daarna volgde de ontdekking dat ook rijpe eicellen kunnen worden ingevroren, zij het dat die daarbij vaak beschadigd raken, omdat ze door het vele water in de cel gevoelig zijn voor ijskristalvorming.

Een recent ontdekte, snelle invriesmethode, de zogeheten vitrificatie (verglazing), lijkt dat probleem te verhelpen. Amerikaans onderzoek, vorige week op een congres gepresenteerd, maakt duidelijk dat ook sneller ontdooien beter is voor de overlevingskans van eicellen.

Ook onrijpe eicellen, in eierstokweefsel, overleven de vriezer. Een hele eierstok invriezen is moeilijk; daarvoor is het weefsel te massief. Beter is om de cortex, de buitenste schors vol follikels, af te schillen en in plakjes van 5 bij 5 millimeter (chips) te bevriezen. Vijf jaar geleden werd in België de eerste vrouw spontaan zwanger nadat bij haar plakjes waren teruggeplaatst in de buurt van de eileider. Tweede mogelijkheid: de plakjes in de buikwand of arm zetten, wachten tot de cyclus terugkeert, rijpe eicellen opzuigen en ze in de reageerbuis bevruchten. Dat heeft nog geen zwangerschappen opgeleverd.

Testikelweefsel kan ook tegen extreme kou. Bij mannen die geen zaadcellen în hun sperma produceren, kan een biopt worden genomen van een testikel. Bij de helft wordt daarin toch zaad ontdekt, en dat weefsel wordt meestal ingevroren voor latere reageerbuisbevruchting. Sinds een paar jaar wordt in het buitenland ook testisweefsel ingevroren van jongetjes die nog niet in de puberteit zijn.

Zaadbalweefsel

Anders dan bij meisjes, die bij hun geboorte al de hele eicelvoorraad bij zich dragen, produceren jongens pas zaadcellen als ze in de puberteit komen. Als ze voor die tijd kanker krijgen en chemokuren moeten ondergaan, kunnen ze onvruchtbaar worden. Bij proefdieren is het gelukt om de zaadproductie te herstellen door stam cellen uit ontdooid, onrijp zaadbalweefsel terug te plaatsen.

Nederland volgt de ontwikkelingen op afstand. In Groningen en Rotterdam kunnen vrouwen en meisjes sinds een jaar of tien eierstokweefsel laten invriezen. 'We zijn begonnen met vrouwen onder de 20', zegt de Groningse gynaecoloog Simons, 'omdat we verwachtten dat we dan niet snel weefsel hoefden terug te plaatsen. Zo zouden we genoeg tijd hebben om de wetenschappelijke ontwikkelingen af te wachten.'

In Rotterdam is van vijf vrouwen en meisjes weefsel ingevroren, in Groningen van dertig. De jongste was indertijd 3 jaar. In Groningen liggen twee verzoeken tot terugplaatsing. Een ervan is voorlopig afgewezen, omdat het een vrouw betreft die leukemie heeft gehad. Simons: 'De kans dat in de haarvaten van het eierstokweefsel nog kankercellen zitten, is bij die ziekte te groot. We gebruiken dat weefsel voor onderzoek. We bekijken onder meer of we het kunnen vrijmaken van kankercellen.'

Het tweede verzoek komt van een vrouw die werd bestraald wegens aplastische anemie, ernstige bloedarmoede. 'Ik zou het bij haar nu wel aandurven', zegt Simons. 'Haar overgebleven eierstok functioneert niet meer. We hebben niks te verliezen.'

In het Leidse LUMC wordt sinds vijf jaar het eierstokweefsel bewaard van vijftig vrouwen die wegens kanker zijn behandeld. Hoogleraar gynaecologische oncologie Baptist Trimbos buigt zich binnenkort over het eerste verzoek tot terugplaatsing.

Uiterste voorzichtigheid is geboden, benadrukt hij. 'De prognose van de vrouw moet goed zijn. Bovendien willen we niet het risico lopen dat we met het terugplaatsen van het weefsel ook de kanker terugbrengen.'

Kankerpatiënte

Trimbos zette zeven jaar geleden een complete eierstok in de bovenarm van een jonge kankerpatiënte die moest worden bestraald. De eierstok functioneerde al snel weer, zegt hij, maar de kanker keerde terug en de vrouw is overleden. De operatie heeft hij, vanwege de complexiteit, nooit herhaald.

Mocht hij chips gaan terugplaatsen, dan doet hij dat in de buikwand. 'Een eierstok is niet aan een plaats gebonden om te functioneren. Als het maar een plek betreft die goed is doorbloed. Spierweefsel ligt het meest voor de hand.'

Het UMC St Radboud maakt zich op om als vierde ziekenhuis eierstokweefsel te gaan invriezen. Hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Didi Braat zegt dat ze daar eerder niet voor voelde vanwege de onzekerheid over de doelmatigheid. 'Nu er na terugplaatsing zwangerschappen zijn ontstaan, hebben we wél argumenten.'

Net als haar collega's in Groningen en Leiden ziet ze voorlopig niets in het invriezen van eicellen. Belangrijkste reden is de beschadiging bij het vriesproces. 'De kans op een levend geboren kind uit een ingevroren eicel is drie tot vier keer kleiner dan uit een verse eicel.' Ook is na het ontdooien van de cellen, genetische schade aangetoond. Vitrificatie, de snelle invriestechniek, lijkt een betere kans op zwangerschap te geven en mogelijk minder kans op genetische schade, maar die techniek is nog zo nieuw dat het volgens Braat te vroeg is om de merites ervan te kunnen beoordelen. Zij wijst op de resultaten van een Amerikaans onderzoek naar kinderen geboren na vitrificatie van embryo's. Hun geboortegewicht blijkt gemiddeld 400 gram lager te liggen.

In het UMC Utrecht heeft hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Bart Fauser een tegenovergestelde visie. Hij werkt met de oncologen in zijn ziekenhuis juist aan een protocol om eicellen te gaan vitrificeren, omdat hij minder vertrouwen heeft in het invriezen van eierstokweefsel. Van eicellen zijn veel meer zwangerschappen beschreven (ruim 900) dan van eierstokweefsel (5). Bovendien spelen de risico's een rol. Fauset: 'De meest voorkomende kankersoort bij jonge vrouwen is bloedkanker. Dan zit de celschade ook in het eierstokweefsel en kun je het niet terugplaatsen. Eigenlijk is het invriezen van weefsel alleen veilig bij een niet-oncologische indicatie.'

Fauser ziet jaarlijks honderden vrouwen die vervroegd in de overgang komen en denkt dat het invriezen van eicellen voor hen een oplossing kan zijn. Ook vrouwen met een erfelijke vorm van kanker, die preventief hun eierstokken laten weghalen, komen ervoor in aanmerking, omdat het invriezen van eicellen op veel jongere leeftijd kan gebeuren dan het verwijderen van eierstokken.

Hormonen

Is het voor vrouwen niet onhandig dat artsen van mening verschillen over wat het beste kan worden ingevroren? Fauser zegt: 'Juist omdat er onzekerheden zijn, is er ruimte voor keuzes.' Net als Didi Braat wijst hij erop dat niet iedere methode voor iedere vrouw geschikt is en dat onderlinge verwijzing nuttig is. Om eicellen te oogsten, moeten de eierstokken met hormonen worden gestimuleerd en dat is een belastende behandeling. Dat kan niet bij jonge meisjes, zegt Fauser, en ook niet als de (kanker)behandeling spoed vereist.

Met het invriezen van eierstokweefsel worden die nadelen omzeild, maar daarvoor is weer een extra operatie nodig. Vrouwen met kanker kunnen ook een spoed-ivf ondergaan, waarna embryo's worden ingevroren. Maar dat kan alleen, zegt Braat, als de vrouw een partner heeft en hormoonstimulatie kan ondergaan.

Bij het bestrijden van mannelijke onvruchtbaarheid leidt het invriezen tot minder dilemma's, zegt gynaecoloog Monique Mochtar van het AMC. Mannen met kanker kunnen voor aanvang van de behandeling sperma laten invriezen. Bij mannen met vruchtbaarheidsproblemen, die geen zaadcellen in hun sperma produceren, kan zaad op chirurgische wijze worden verkregen uit testikelweefsel (de zogeheten TESE-techniek - testiculaire sperma extractie) en dan de vriezer in.

Ook testisweefsel wordt in het AMC ingevroren, ten behoeve van onderzoek. Van mannen met prostaatkanker wordt testikelweefsel opgeslagen om te bekijken hoe de stamcellen in dat weefsel in leven kunnen worden gehouden en vermeerderd. Met de bevindingen kunnen in de toekomst wellicht prepuberale jongetjes met kanker worden geholpen. Dan zal van hen testikelweefsel worden ingevroren om het na de puberteit terug te plaatsen.

Trimbos vindt dat de discussie over de mogelijkheden van cryopreservatie ook over de financiën moet gaan. 'Deze nieuwe technieken brengen veel kosten met zich mee. Invoering betekent dat we iets anders moeten laten, want we komen al geld tekort in de zorg.'

Afgesproken is dat alle nieuwe cryo-technieken, bij man én vrouw, in Nederland alleen in onderzoeksverband worden toegepast. Gekeken wordt naar de veiligheid, de doelmatigheid en de gezondheid van de kinderen. Groningen en Leiden leggen de twee verzoeken tot terugplaatsing van eierstokweefsel binnenkort voor aan de CCMO, de landelijke commissie die wetenschappelijke experimenten beoordeelt. In Nijmegen en Amsterdam zijn vorig jaar de eerste TESE-kinderen geboren.

TESE - testiculaire sperma extractie
MESA - microchirurgische epididymale sperma aspiratie
PESA - percutane epididymale sperma aspiratie
ICSI - intracytoplasmatische sperma-injectie

Zie verder: Zwangerschap straks

M.v.g. G. Nevenzel.

Overzicht van onderwerpen.